Transfusion de produits sanguins labiles

SECURITE TRANSFUSIONNELLE IMMUNOLOGIQUE


Il s'agit d'éviter le conflit entre le produit du donneur et l'organisme receveur. La sécurité transfusionnelle doit assurer la compatibilité immunologique immédiate mais aussi prévenir l'incompatibilité des futures transfusions. Selon le produit et ses contaminants, la situation immunitaire donneur/receveur, la sécurité immunologique a des aspects différents :
- transfusion de CGR :
1 - prévenir le conflit entre les anticorps (Ac) ou agglutinines pré-existants du receveur et les antigènes (Ag) du donneur apportés par le CGR : Ag de groupe érythrocytaire (ABO,Rhésus Kell et autres Ag éventuellement), le conflit conduirait à une hémolyse avec risque d'accident transfusionnel grave. Ces Ac pré-existants sont soit naturels (Ac du système ABO), soit immuns (acquis lors de transfusion ou de grossesse). Leur taux est fixe (Ac réguliers) ou variable dans le temps (Ac irréguliers)
Dans ce cas il faut dépister les Ac pré-existants et fournir un produit de phénotype adapté : groupage ABO (donneur/receveur), phénotype receveur, recherche d'agglutinines irrégulières (RAI) (receveur), épreuve croisée (EC).
En ABO, la transfusion isogroupe est la règle mais en cas de phénotype rare, on choisit de l'ABO compatible selon la règle suivante : 2 - prévenir la production d'Ac à l'origine de futur conflit suite à l'immunisation par les Ag du donneur (allo-immunisation). Dans ce cas il faut apporter un produit de phénotype le plus proche possible (déterminer le phénotype du receveur et receveur, dépister l'apparition d'agglutinines irrégulières (RAI faite 10-15 jours après transfusion).
Les groupes concernées sont en priorité les plus immunogènes : Ag D (Rh+) > Ag K (Ag Kell) > C > c > E < e (autres Ag Rh) puis Ag Duffy, Ag Kidd et les autres Ag Kell.
- transfusion de CP :
Il n'y a pas d'Ac naturels genant la transfusion de plaquettes (compatibilité ABO non impérative) mais des Ac immuns acquis lors des transfusions ou des grossesses:
- Les Ac anti-HLA diminuent les rendements transfusionnels plaquettaires et sont à l'origine de réactions fébriles post-transfusionnelles. En cas de transfusions totalement inefficaces, des plaquettes compatibilisées en HLA d'aphérèse (CPA) sont disponibles.
En prévention, la déleucocytation poussée des CP empêche l'allo-immunisation HLA (les contaminants leucocytaires sont en fait les plus immunogènes) et s'est montrée aussi efficace que le choix de plaquettes de donneur unique (CPA)
- Les Ac anti-HPA sont plus rares mais parfois à l'origine de purpura post-transfusionnel (accident grave parfois mortel), l'emploi de plaquettes phénotypées pour ces Ag est recommandé mais le plus souvent indisponibles.
- transfusion de produits contenant du plasma (CP, PT):
les transfusions massives apportent des agglutinines qui peuvent engendrer une hémolyse passive, dans ce cas il faut déplasmatiser ou resuspendre en plasma compatibles les plaquettes ou simplement respecter la compatibilité ABO plasmatique selon le schéma.

- transfusion de produits contaminés en leucocytes (CGR,CP):
Ces cellules sont les plus riches en Ag HLA de classe I à l'origine d'allo-immunisation fréquente. Les Ac provoquent alors des réactions fébriles post-transfusionnelles parfois graves et altèrent le rendement des transfusions de CP, seule la déleucocytation (filtration) la prévient efficacement avec des normes actuellement atteintes de quelques millions de leucocytes résiduels.
L'apport d'Ag HLA de classe II aurait un role immuno-suppresseur en cancérologie (démontré par le role néfaste des transfusions en chirurgie des cancers coliques) et réactiverait certains virus (CMV).
- transfusion de produits contaminés en lymphocytes (CGR,CP):
Ces cellules sont capables de proliférer chez le sujet immunodéprimé à l'origine d'une maladie du greffon contre l'hôte, cette complication rare était surtout décrite lors de transfusions de transfusion de leucocytes (pratiquement désuettes) et ne concernent que les receveurs sans immunité (immaturité, allogreffe de moëlle. Seule l'irradiation des produits sanguins prévient cette rare mais grave complication.
- transfusion de produits contaminés en globules rouges (CP):
Ces quelques hématies sont capables d'allo-immunisation d'autant plus que des plaquettes phénotypés en groupe érythrocytaire sont rarement disponibles (sauf Ag D). Il faut donc dépister (RAI) chez le polytransfusé en CP ces Allo-Ac qui pourraient géner de futures transfusions de CGR. Dans le cas d'un receveur Rh neg recevant des CP Rh pos, une injection de gammaglobulines anti-D préviendra l'allo-immunisation

- Procédure de sécurité immunologique en transfusion de CGR :
Groupage ABO Rh
* Détermination sur 2 prélèvements par des personnes différentes, à des temps différents (sauf urgence)
* Au laboratoire échantillon testé 2 fois avec l'épreuve sérique et érythrocytaire, l'Ag D par la seule épreuve sérique
: Détermination du phénotype du receveur
Avant toute transfusion (sinon irréalisable), les phénotypes Rhésus et Kell sont demandées dans la mesure où toute transfusion de CGR doit être phénotypée (sauf urgence)

Epreuve de compatibilité
* Recherche d'agglutinines irrégulières (RAI) : avant toute transfusion ou tous les 15 jours chez le polytransfusé. Validité de 3 jours. Doit être proposée 10-15 jours après un épisode transfusionnel unique.
* Epreuve croisée (EC) facultative, seulement chez le polytransfusé ou chez le sujet fort répondeur en allo-immunisation. Validité de 3 jours.: * Test de Coombs (TC) facultatif, seulement si l'on soupçonne une hémolyse post-transfusionnelle, le TC direct met en évidence l'Allo-Ac à l'origine du conflit ou bien en cas d'hémolyse auto-immune.

Compatibilité ABO ultime
A la pose de la transfusion, au lit du patient, carte avec sérum-tests pour control ultime de la compatibilité ABO donneur/receveur.

- Sécurité immunologique de la transfusion de CP :
Le groupage ABO est obligatoire bien que théoriquement non indispensable. La compatibilité ABO doit être maintenue pour les transfusions fréquentes et massives.
L'allo-immunisation HLA (recherche d'Ac anti-HLA) et l'allo-immunisation érythrocytaire (RAI) doivent être dépistées.
Enfin ,
La prévention des accidents immunologiques transfusionnels, c'est aussi:
* le contrôle rigoureux des identités lors de ces prélèvements (trop d'accidents sont dûs à des erreurs d'étiquetage)
* la surveillance accrue du receveur dans les 15 premières minutes de la transfusion en démarrant celle-ci lentement (les accidents graves sont immédiats)